Contra Corriente

Tratamiento actual para el manejo de la COVID-19: medicina basada en evidencia

Por Maria José Lizardo y Emilio Amador

Foto de portada: Martín Cálix

Si bien es cierto el SARS-CoV-2 no es un arma biológica, sin embargo, la pandemia que ha desencadenado ha puesto al mundo en situaciones nunca antes vividas. Con la cuarentena en casa, la pérdida de trabajos, los cambios en la economía y la salud mental en tinieblas, la COVID-19 pasará a la historia como la enfermedad que conmovió hasta las más recónditas partes de nuestro planeta.

Las herramientas que antes considerábamos como determinantes han pasado a segundo plano. El virus ha quitado las vendas de los ojos a todos los que no creían que la salud pública y la prevención primaria eran ciencia y arte, respectivamente, pero son ellas las que podrán salvar a la humanidad de extinguirse, de mejorar o como sea que quieran verlo los expertos.

Ahora bien, la principal competencia no es entre países, no es entre compañías farmaceúticas, no es entre ciencias biológicas. La competencia ni siquiera tendrá ganador. La competencia es entre el sistema de salud y el virus. Para el caso, sabemos que la Secretaría de Salud de Honduras promueve los protocolos MAIZ y CATRACHO para el tratamiento de la COVID-19 (1,2)

Sin embargo, para comprender la toma de decisiones, es importante entender la enfermedad. La COVID-19 es causada por el virus de tipo respiratorio SARS-CoV-2. Este virus posee un mecanismo de «defensa» que modula el sistema inmune de manera que en algunos casos este puede no reconocerlo mientras hace daño, pero en otros casos sí lo reconoce y puede actuar de manera anormal. Ambas circunstancias ocurren en diferente medida en cada paciente. Lo que determina que un paciente desarrolle una enfermedad leve, una enfermedad moderada o una enfermedad grave son las enfermedades crónicas que posee, la edad, y la genética. 

La enfermedad puede progresar, sin embargo, ya se han identificado elementos que se pueden estudiar de antemano para predecir si un paciente va a empeorar o no, por ende, el clasificarlo resulta crucial. El tipo de enfermedad es la que determina qué tratamiento se va a administrar.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) hace recomendaciones —basadas en evidencia— sobre si hospitalizar a un paciente o no. Describe el tratamiento sintomático, incluyendo tratar la fiebre. Hace recomendaciones sobre el abordaje de la insuficiencia respiratoria en pacientes con enfermedad moderada y grave, lo que implica el uso de oxígeno, el uso de ventilación mecánica, entre otras (3)

El Centro para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) hace recomendaciones similares en las que indican los fármacos que son adecuados para el tratamiento y los que no (4). En pacientes con enfermedad leve o con enfermedad moderada que no necesitan suplementación con oxígeno, la CDC considera inadecuado el uso de esteroides. En pacientes hospitalizados con suplementación de oxígeno no invasivo, la CDC recomienda remdesivir y dexametasona. En pacientes hospitalizados con enfermedad grave o crítica recomienda dexametasona con remdesivir y también recomienda en contra el uso de antirretrovirales. 

En cuanto a la hidroxicloroquina o cloroquina con o sin azitromicina, la CDC ha recomendado no usarla en pacientes leves, moderados o severos. También se ha manifestado en contra del uso de ivermectina y solo la ha sugerido en ensayos clínicos. La CDC no hace recomendaciones sobre la aplicación de inmunomoduladores como los inhibidores de IL1 o el interferón beta, por falta de evidencia. Está en contra el uso de tocilizumab, interferón beta/alfa o inhibidores de tirosina cinasa en pacientes con enfermedad grave o crítica, a menos que sean utilizados en ensayos clínicos. La CDC no hace recomendaciones sobre el uso de plasma convaleciente o anticuerpos anti-SARS-CoV-2 por falta de evidencia, pero sí está en contra del uso de células mesenquimales y anticuerpos no anti-SARS-CoV-2. 

En cuanto a tratamientos complementarios, la prevención de trombosis con terapia antitrombótica es sugerida solo en pacientes hospitalizados y no recomienda modificar las dosis de terapia antitrombótica a las ya establecidas para pacientes hospitalizados. La CDC no recomienda la suplementación de zinc. Por otro lado, no hace recomendaciones sobre la vitamina C y vitamina D por falta de evidencia. 

La Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas (IDSA) hace recomendaciones sobre los fármacos que han tenido mayor evidencia de beneficio, en el sentido de que han reducido la mortalidad y la reducción del uso de ventiladores (5). Recomienda no adecuado el uso de hidroxicloroquina y azitromicina o hidroxicloroquina sola en pacientes hospitalizados con COVID-19. Recomienda el uso de antirretrovirales solo en combinación y solo en ensayos clínicos. Recomienda el uso de dexametasona en pacientes críticos y en pacientes con enfermedad severa. Recomienda en contra el uso de tocilizumab en pacientes hospitalizados. Recomienda el uso del plasma solo en el contexto de ensayos clínicos. Recomienda el uso de remdesivir en pacientes con enfermedad moderada y grave, a no darles ningún antiviral. 

Ahora bien, ¿qué incluyen los protocolos MAIZ y CATRACHO? MAIZ es un acrónimo para microdacyn, azitromicina, ivermectina y zinc (1). El Microdacyn es un agente antiséptico que contiene hipoclorito de sodio. Este compuesto de cloro daña las membranas de algunos virus y bacterias, limpiando las superficies en donde se administra (6). Los estudios que han analizado la eficacia del hipoclorito de sodio han sido meramente en la aplicación del antiséptico para limpiar superficies. Un metanálisis donde se analizaron tres distintos métodos de estudio para determinar el nivel de eficacia de antisépticos (líquidos y en aerosol) para limpiar los cubrebocas determinó que el hipoclorito de sodio no es recomendable para ello, encontrando alteraciones físicas del mismo. Sin embargo, no altera las funciones principales del cubrebocas (7). En cuanto a su actividad germicida, el hipoclorito de sodio es similar al etanol, pero no mejor que el peróxido de hidrógeno. Ahora bien, los estudios sobre antisépticos orales demuestran que el antiséptico oral que mejor funciona es el basado en la yodopovidona (8,9,10). Los científicos están de acuerdo que la reducción de la cantidad de virus en la boca aplicando antisépticos orales resultaría en una reducción de la severidad de la enfermedad y también reduciría la transmisibilidad (11). La Azitromicina es un antibiótico para vías respiratorias, entre otras indicaciones, que está indicada cuando hay una sobreinfección con una bacteria. La Ivermectina es un antiparasitario que ha tenido evidencias in vitro de reducir la replicación viral del SARS-CoV-2. Hay más de cincuenta estudios clínicos que tienen como objetivo demostrar el beneficio de la ivermectina. Los resultados preliminares demuestran disminución de la sintomatología y de la carga viral, sin embargo, muchos de los estudios contienen fallas en su metodología, las cuales afectan los resultados de los mismos (12,13). El Zinc es un micronutriente muy importante para el buen funcionamiento del sistema inmune. Se encuentra en varios alimentos de origen animal incluyendo la carne y los mariscos, y en alimentos de origen vegetal como los garbanzos, nuez de la india y las semillas de calabaza. A su vez, existen múltiples alimentos fortificados con zinc, como los cereales (14). Ninguno de ellos es recomendado por la OMS, la CDC ni la IDSA. 

CATRACHO es un acrónimo para colchicina, antiinflamatorios, tocilizumab, ivermectina, anticoagulantes y la hidroxicloroquina (2,15). La colchicina es un inhibidor de microtúbulos (un componente celular que ayuda en la movilización de las células, en este caso inflamatorias, a sitios de inflamación). Estudios más recientes han dilucidado su actividad antinflamatoria a un nivel incluso más molecular y específico de las células del sistema inmune (16,18) .Por su función inmunomoduladora, se ha utilizado en pacientes con COVID-19 leve para prevenir la progresión, y se ha observado una disminución de los parámetros inflamatorios a nivel serológico y un aumento de la sobrevida. Los antinflamatorios no esteroideos, principalmente para tratar la fiebre y el malestar general (incluye el ibuprofeno, naproxeno, etc). El tocilizumab es un anticuerpo contra una hormona o mensajero inflamatorio denominada interleucina-6 (IL-6), que al asociarse con su objetivo —anticuerpo:IL-6— es eliminado del cuerpo y la molécula ya no puede actuar como lo haría. Los metanálisis (los estudios con la más alta evidencia científica) muestran una disminución en la mortalidad y disminución del uso de ventilación mecánica únicamente en pacientes con enfermedad severa (19,21). Los anticoagulantes son fármacos cuya función es disminuir los trombos que llegan a hacerse dentro del sistema circulatorio debido a la inflamación. Por último, la hidroxicloroquina es un inmunosupresor cuya función es disminuir la actividad de las células del sistema inmune adaptativo. Los metanálisis muestran que la hidroxicloroquina no posee beneficio para pacientes con COVID-19 leve, moderado o severo. Incluso, aumenta la probabilidad de desarrollo de efectos adversos (22,26).  

Ambos protocolos son administrados en pacientes con COVID-19 que son hospitalizados, es decir, pacientes con enfermedad moderada o severa. Si bien es cierto el tratamiento sintomático con antinflamatorios no esteroideos, ivermectina y colchicina, la promoción de la respuesta inmune con la complementación con zinc, y el uso preventivo de anticoagulantes es benéfico para todo paciente con una enfermedad inflamatoria sistémica, el uso de un cóctel de fármacos con diferente nivel de evidencia científica y evidencia que incluso descarta su uso, es negligente e inético. Cada fármaco posee su indicación.

Nuestro compatriota, Sir Salvador Moncada, junto con el doctor Marco T. Medina, publicaron un editorial muy relevante, con un título que ilumina este último punto: Hydroxychloroquine/ chloroquine as a treatment choice or prophylaxis for Covid-19 at the primary care level in developing countries: A Primum non Nocere dilemma (26). Primum non nocere es el lema de todos los médicos: primero no hacer daño. 

En otros tiempos, el lema radicaba principalmente en interrumpir un tratamiento que estaba haciendo daño y tener el conocimiento clínico de qué tratamientos eran adecuados y cuáles no. Actualmente, la tecnología nos ha permitido saber qué medicamentos ocasionan daño y por qué. Nos ha permitido saber en qué enfermedades funciona un medicamento, cómo y con qué propósito. A su vez, la bioética nos obliga a confirmar en qué porcentaje un medicamento sirve y en qué porcentaje un medicamento daña. Es por la ciencia que el lema primum non nocere ya no está determinado por lo que los pacientes sienten al momento que se les administra un tratamiento. El lema está determinado por la medicina basada en evidencias.

Por ende, los sistemas de salud deben basarse en la evidencia científica y no en la opinión de expertos. Los sistemas de salud no solo tienen la responsabilidad de prevenir y tratar enfermedades, tienen la responsabilidad de hacerlo con evidencia estadísticamente significativa. Y, si es necesario desarrollar estudios para comprobar el beneficio o no de medidas preventivas y de tratamientos, deben de hacerlo con el afán de tomar decisiones educadas. 

El coronavirus ha venido a redefinir filosofías, economías, teorías de la educación. Ha sacado a luz la importancia de la prevención primaria. Ha sacado a luz lo importante del respeto mutuo, de la convivencia, de la misericordia temporal. Ha expuesto el arduo trabajo de la comunidad médica y científica. Ha reconocido la labor de quienes trabajan en el área de enfermería, de los y las camilleras, los y las secretarias, conductores, educadores, y más. En estos momentos, todos tenemos un papel, y es por esto que nunca antes había sido tan importante la actuación del sistema de salud. Si antes la salud era un derecho, la pandemia ha convertido la salud en un deber, una imposición, una recompensa por parte del sistema de salud y del Gobierno. Y debe ser lo mejor de lo mejor. 

Referencias: 

1. Reyes G. Maíz, Bien como alimento, pero “MAIZ” para COVID-19 solo si lo dice el médico. Agencia EFE. 10 Junio 2020 [en línea] 19 Oct 2020. Disponible en: https://www.efe.com/efe/america/sociedad/maiz-bien-como-alimento-pero-paracovid-19-solo-si-lo-dice-el-medico/20000013-4265137

2. Presidenta del CMH, Suyapa Figueroa, queda en ridículo luego de exitosa presentación de “Maiz” y “Catracho” en Suiza. Última Hora. 28 Sept 2020 [en línea] 19 Oct 2020. Disponible en: https://ultimahora.hn/presidenta-del-cmhsuyapa-figueroa-queda-en-ridiculo-luego-de-exitosa-presentacion-de-maiz-ycatracho-en-suiza/

3. World Health Organization. Clinical management of COVID-19: interim guidance. World Health Organization. 27 Mayo 2020 [en línea] 12 Oct 2020 Disponible en: https://apps.who.int/iris/handle/10665/332196 

4. Therapeutic Management of Patients with COVID-19. Center for Disease Control and Prevention. 9 Oct 2020 [en línea] 19 Oct 2020 Disponible en: https://www.covid19treatmentguidelines.nih.gov/therapeutic-management/

5. Infectious Diseases Society of America Guidelines on the Treatment and Management of Patients with COVID-19. IDSA, 25 Sept 2020. [en línea] 19 Oct 2020 Disponible en: https://www.idsociety.org/practice-guideline/covid-19- guideline-treatment-and-management/#toc-10 

6. https://pubchem.ncbi.nlm.nih.gov/compound/Sodium-hypochlorite

7. O’Hearn K, Gertsman S, Webster R, et al. Efficacy and safety of disinfectants for decontamination of N95 and SN95 filtering facepiece respirators: a systematic review [published online ahead of print, 2020 Aug 13]. J Hosp Infect. 2020;S0195- 6701(20)30383-2. doi:10.1016/j.jhin.2020.08.005 

8. Bidra AS, Pelletier JS, Westover JB, Frank S, Brown SM, Tessema B. Comparison of In Vitro Inactivation of SARS CoV-2 with Hydrogen Peroxide and PovidoneIodine Oral Antiseptic Rinses. J Prosthodont. 2020 Jun 30:10.1111/jopr.13220. 

9. Anderson DE, Sivalingam V, Kang AEZ, Ananthanarayanan A, Arumugam H, Jenkins TM, Hadjiat Y, Eggers M. Povidone-Iodine Demonstrates Rapid In Vitro Virucidal Activity Against SARS-CoV-2, The Virus Causing COVID-19 Disease. Infect Dis Ther. 2020 Sep;9(3):669-675. 

10.Bidra AS, Pelletier JS, Westover JB, Frank S, Brown SM, Tessema B. Rapid InVitro Inactivation of Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 (SARSCoV-2) Using Povidone-Iodine Oral Antiseptic Rinse. J Prosthodont. 2020 Jul;29(6):529-533. 

11. Herrera D, Serrano J, Roldán S, Sanz M. Is the oral cavity relevant in SARS-CoV2 pandemic?. Clin Oral Investig. 2020;24(8):2925-2930. doi:10.1007/s00784-020- 03413-2 

12.Pandey S et al. Ivermectin in COVID-19: What do we know? Diabetes Metab Syndr. 2020 Sep 28;14(6):1921-1922 

13. Rezale S. COVID-19 update: Ivermectin. REBELEM. 16 Dic 2020 [en línea] 28 Dic 2020. Disponible en: https://rebelem.com/covid-19-update-ivermectin/ 

14.Abrams SA. Zinc deficiency and supplementation. UpToDate. Sep 2020 [en línea] 19 Oct 2020. Disponible en: https://www-uptodatecom.upmx.idm.oclc.org/contents/zinc-deficiency-and-supplementation-inchildren?search=zinc&source=search_result&selectedTitle=2~144&usage_type= default&display_rank=1 

15. González Días M. Coronavirus en Honduras: Catracho, el método con el que el país asegura que logró reducir los muertos por covid-19 pese a su débil sistema de salud. BBC. 22 Mayo 2020 [en línea] 19 Oct 2020 Disponible en: https://www.bbc.com/mundo/noticias-america-latina-52749761 

16. Ribeiro SA, Lopes C, Amaral R, Amaral A. The therapeutic potential of colchicine in the complications of COVID19. Could the immunometabolic properties of an old and cheap drug help? Metabol Open. 2020 Jul 21;7:100045. 

17.Piantoni S et al. Anti-inflammatory action of colchicine in hospitalised patients with COVID-19. Response to: ‘Colchicine treatment in community healthcare setting to prevent severe COVID-19’ by Della-Torre et al. Ann Rheum Dis. 2020 Aug 27:annrheumdis-2020-218806. 

18. Della-Torre E, Ramirez GA, Dagna L, Tresoldi M. Colchicine treatment in community healthcare setting to prevent severe COVID-19. Ann Rheum Dis. 2020 Aug 27:annrheumdis-2020-218759. 

19. Lan SH, Lai CC, Huang HT, Chang SP, Lu LC, Hsueh PR. Tocilizumab for severe COVID-19: a systematic review and meta-analysis. Int J Antimicrob Agents. 2020 Sep;56(3):106103. 

20.Aziz M et al. Efficacy of tocilizumab in COVID-19: A systematic review and metaanalysis. J Med Virol. 2020 Sep 12. 

21. Malgie J, Schoones JW, Pijls BG. Decreased mortality in COVID-19 patients treated with Tocilizumab: a rapid systematic review and meta-analysis of observational studies. Clin Infect Dis. 2020 Sep 23:ciaa1445 

22.Pathak SK et al. No benefit of hydroxychloroquine in COVID-19: Results of Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Diabetes & Metabolic Syndrome: Clinical Research & Reviews, 2020; 14(6): 1673-1680 

23. Juul S. Interventions for treatment of COVID-19: A living systematic review with meta-analyses and trial sequential analyses (The LIVING Project). PLoS Med, 2020 Sep 17;17(9):e1003293 

24.Wang M et al. Evaluation of current medical approaches for COVID-19: a systematic review and meta-analysis. BMJ Support Palliat Care. 2020 Sep 21:bmjspcare-2020-002554. 

25.Kashour Z et al. Efficacy of chloroquine or hydroxychloroquine in COVID-19 patients: a systematic review and meta-analysis. J Antimicrob Chemother. 2020 Oct 8:dkaa403. 

26. Medina MT, Moncada SS. Hydroxychloroquine/ chloroquine as a treatment choice or prophylaxis for Covid-19 at the primary care level in developing countries: A Primum non Nocere dilemma. J Neurol Sci. 2020 Aug 15;415:116972

Autores
Médico graduado de la Universidad Panamericana de la Ciudad de México. Realizó una maestría en Inmunología en Trinity College Dublin. Ha trabajado en la investigación básica por más de cuatro años. Actualmente iniciará su residencia médica en México
Emilio Amador, médico consultor en el área de salud pública. Licenciado en Salud Pública y máster en Salud Pública en Gestión y Políticas de Salud de la Facultad de Salud Pública y Justicia Social de la Universidad de Saint Louis, Missouri. Actualmente trabaja con diferentes compañías alrededor del mundo para expandir sus esfuerzos de defensa y participación del paciente en el desarrollo de productos terapéuticos. Ha trabajado como consultor en la Organización Panamericana de la Salud (OPS) en la creación e implementación de campañas de vigilancia y prevención de enfermedades tropicales en Honduras. Además, ha trabajado con organizaciones sin fines de lucro en África, en el monitoreo y evaluación de proyectos sociales, y al mismo tiempo con una red de hospitales en Estados Unidos, en sus esfuerzos para mejorar la salud a través de políticas públicas.
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Médico graduado de la Universidad Panamericana de la Ciudad de México. Realizó una maestría en Inmunología en Trinity College Dublin. Ha trabajado en la investigación básica por más de cuatro años. Actualmente iniciará su residencia médica en México
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